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基本医疗服务财政转移支付法律规制研究

基本医疗服务财政转移支付法律规制研究

 

陈云良  何聪聪

 

 

  内容提要:基本医疗服务作为拟制公共产品,其供给义务应当由国家来承担。但从目前来看,基本医疗服务供给失衡现象突出,这与不完备的财政转移支付制度密切相关,因而构建基本医疗服务财政转移支付制度迫在眉睫。基本医疗服务财政转移支付的主要项目包括基层医疗机构建设支出、基本医疗保险补助支出和基本药物保障支出。对基本医疗服务财政转移支付的法律规制应从以下几个方面入手:(1)合理确定基本医疗服务财政转移支付的支出方向及预算规模;(2)规范基本医疗服务财政转移支付的程序;(3)构建基本医疗服务财政转移支付的监督机制。

 

  关 键 词:基本医疗服务  财政转移支付   健康权

 

  尽管看病就医本质上是私人事务,但通过近现代社会的制度进化,基本医疗服务已被法律拟制成为政府担责的公共产品。我国近年来也明确规定基本医疗服务与公共卫生属于公共产品,强调政府对医疗的财政投入。政府对医疗的投入主要以财政转移支付的形式进行。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》强调要“加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”。根据2014年财政部公布的财政预算,中央公共财政对医疗卫生与计划生育的预算支出达3038.05亿元,比上年预算执行数增长15.1%,这也彰显了中央政府着力保障公民基本医疗服务权的决心。在医疗卫生与计划生育的预算中,中央对地方转移支付为2897.31亿元,比上年预算执行数增长13.2%,占总支出的95.4%,①中央对地方的财政转移支付在医疗公共财政总支出中处于主体核心地位。

 

  然而,我国财政转移支付方面的相关制度并不完善,由此导致基本医疗服务财政转移支付的实施效果不甚理想,基层政府对基层医院的财政投入还不充足,基本医疗服务财政转移支付行为尚得不到有效监督,不能全面满足人民群众的基本医疗需求。因此,有必要探讨基本医疗服务的财政保障问题,通过建立和完善基本医疗服务财政转移支付法律制度,保障基本医疗服务的充分、可及,提升基本医疗服务的均等化水平。

 

  一、我国基本医疗服务财政转移支付的制度困境

 

  在现有制度安排中,基本医疗服务供给失衡主要通过财政转移支付制度予以矫正。“经由财政转移支付促进地区间基本公共服务均等化,其目的在于维护欠发达地区居民的生存权。”②当前,受经济发展水平的影响,各地基本医疗服务供给极不均衡,造成公民间健康权保障方面事实上的严重不平等。在短期内要改变这一失衡现状,显然不能仅仅依靠落后地区自身经济发展水平的缓慢提升,而必须加大中央政府对地方政府财政转移支付力度,增强贫困地区政府事权与财权的匹配度,经由政府间财政收入再分配制度改革的路径实现对贫困落后地区公民健康权的保障。这一思路也在新一轮医改政策中得到体现。国务院在《关于深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中就曾明确提出要通过财政支付补偿公立医院,在取消药品加成收入之后,增加中央财政的补助规模。在2014年的财政预算中,中央对地方政府税收返还和转移支付为51874亿元,较2013年预算执行数增长8%。③在对地方政府医疗卫生方面转移支付预算中,一般性转移支付中城乡居民医疗保险等转移支付占1933.92亿元;专项转移支付中公共卫生服务补助资金463.29亿元,基本药物制度补助资金91.15亿元,临床重点专科建设补助资金8.35亿元,公立医院综合改革补助资金60.77亿元,都较2013年有所增长。④可见,随着新医改的纵深发展,中央政府对财政转移支付在保障落后地区公民基本医疗需求方面作用的认识日渐深刻,财政转移支付力度也不断加大。基本医疗服务领域财政转移支付力度的加大也给我们提出了一个新的课题,即如何完善现有基本医疗服务财政转移支付制度,保障财政转移支付制度在法治的轨道上平稳运行。20127月,国务院印发的《国家基本公共服务体系“十二五”规划》也提出,要“合理界定中央与地方政府的基本公共服务事权和支出责任,并逐步通过法律形式予以明确”。但我国目前基本医疗服务财政转移支付制度存在诸多问题,陷入了制度困境,具体而言:

 

  ()基本医疗服务财政转移支付制度缺乏权威、系统的法律规定

 

  我国政府间财政转移支付制度是1994年实行分税制改革后逐步建立起来的,但时至今日,依然没有一部专门法律对其予以规范,包括基本医疗服务等在内的转移支付项目缺乏法律的明确规定。2003年第十届全国人民代表大会常务委员会的立法规划曾经将《财政转移支付法》列为条件成熟时安排审议的第二类立法项目,然而2008年第十一届全国人民代表大会常务委员会的立法规划却没有将其纳入法律草案争取任期内提请审议或条件成熟时安排审议的立法项目之一,财政转移支付立法工作被搁置。我国现行财政转移支付制度是以《中华人民共和国预算法》(以下简称《预算法》)和国务院2001年颁布的《所得税收入分享改革方案》为法律基础的,这两部规范性文件均不是针对财政转移支付制定的专门法,充其量是对财政转移支付的法律确认。⑤关于基本医疗服务财政转移支付的制度也只能从《预算法》和相关的规章、政策性文件当中去寻找。

 

  2014831日通过的《预算法》修正案对《预算法》进行了较为全面的修改。新《预算法》第16条对财政转移支付制度、种类、原则等基本内容作了原则规定,比此前的规定大有进步,值得肯定,但由于财政转移支付只是预算的一小部分内容,不可能在这部法律中得到十分细致的规定,有关基本医疗服务财政转移支付的规定很难体现出来。新《预算法》第27条明确了卫生支出。如果不将医疗与卫生进行严格区分,⑥其中的卫生支出亦可以视为对基本医疗服务的支出。即便反对将医疗视为卫生的一部分,也可以从“其他支出”的兜底性规定中为基本医疗服务支出找到依据。新《预算法》第29条规定:“中央预算与地方预算有关收入和支出项目的划分、地方向中央上解收入、中央对地方税收返还或者转移支付的具体办法,由国务院规定,报全国人民代表大会常务委员会备案。”这是一条授权性规定。综合以上相关规定进行分析可以得出这样一个结论:新《预算法》明确了财政转移支付义务,也隐含了基本医疗服务财政转移支付义务,但具体操作办法则由国务院规定。显然,即便是新《预算法》也不可能展示基本医疗服务财政转移支付的完整图景。在规章层面,财政部于2000年制定了《中央对地方专项拨款管理办法》。该《办法》虽然也没有对基本医疗服务进行明文规定,但其中的“各项事业费支出”、“社会保障补助支出”还是能够将部分基本医疗服务的内容包含进去的。自2002年开始,财政部每年都会发布《中央对地方一般性转移支付办法》,明确规定一般转移支付的目标是缩小地区间财力差距,逐步实现基本公共服务均等化。《2012年中央对地方均衡性转移支付办法》虽然规定了医疗卫生标准财政支出的计算方式,但对转移支付资金的管理与监督规定得过于简单,也没有可操作性。

 

  从近几年的医改政策来看,加强中央对地方基本医疗服务财政转移支付是改革的大趋势。2009年发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出要“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任,中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度”。20124月,国务院在《关于深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中规定:“中央财政建立国家基本药物制度全面实施后对地方的经常性补助机制,并纳入预算安排。地方政府要将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政预算并及时足额落实到位,实行先预拨后结算。落实基层医疗卫生机构承担基本公共卫生服务的经费”。这些政策规定虽指明了基本医疗服务财政转移支付的改革方向,但还是需要通过其他配套规定乃至将其上升为法律才能发挥其规范功能。

 

  由上观之,关于财政转移支付缺乏专门的法律规定,只是零散分布在《预算法》及有关规章、政策性文件之中,而“纵观各个国家财政转移支付制度最大的共性就是都制定有较高层次的法律”。⑦例如,美国早在1972年就制定了专门规范财政转移支付的《州和地方政府补助法》。既有的关于基本医疗服务财政转移支付的制度没有在专门的法律中体现出来,导致其权威性不足。基本医疗服务涉及公民健康权及与其相对应的国家健康保障义务,财政转移支付是国家履行其义务的重要方式。随着基本医疗服务从非人本服务、慈善服务走向国家法律义务以及国家基本医疗服务义务由一般性立法向专项立法发展,⑧基本医疗服务财政转移支付制度也应当以法律的形式予以固定。在《基本医疗服务保障法》的制定尚未取得共识的情况下,欠缺法律权威的基本医疗服务财政转移支付制度难以为公民健康权提供有力保障,更难以释放“其对改革发展成果公平分享”⑨的重要作用。

 

  ()地方政府基本医疗服务事权与财权不相匹配

 

  1994年的分税制改革在某种程度上是对政府间事权与财权的重新调整,但这种调整并没有在宪法和相关法律中得以确立。由此,中央政府和地方政府应各自承担和共同承担的公共事务划分不清,各级政府行为中的“错位”、“越位”和“缺位”现象共存。⑩财政转移支付是为了弥补财权不足以支撑事权的漏洞而设立的制度,因而财政转移支付的存在及资金的具体确定都是以事权与财权之间的匹配度为基础的。我国现有基本医疗服务公共支出部分主要由地方政府承担,但是地方政府财权却极为有限,国家财力主要集中在中央。地方政府的基本医疗服务事权与财权极不匹配,导致基层基本医疗服务供给严重不足。特别是基本医疗服务并不能直接产生经济效益,在以国内生产总值为纲的政绩观下,地方政府甚至还会想方设法将中央的基本医疗服务财政转移支付资金截留甚至挪用,从而进一步加剧基层基本医疗服务供需矛盾。

 

  ()基本医疗服务财政转移支付资金的使用缺乏有力的监督制约机制

 

  基本医疗服务财政转移支付包括一般性财政转移支付与专项财政转移支付,无论是前者还是后者,在使用方面都存在不透明的问题,难以受到有效监督,导致“我国较大比例的转移支付资金在拨付到各部门之后就进入失控状态”。(11)尤其是专项财政转移支付,由于并未列入财政预算,脱离了人大监督,往往被地方政府用来“拆东墙补西墙”。2012年审计署发布的对45个县农村医疗卫生服务建设专项资金的审查报告显示,在2009年至20116月间,中央和地方财政在45个县设立医疗服务项目4843个,投入资金中的1.6亿元被违规使用,主要被地方政府、发展改革和卫生等部门截留、挪用以及通过虚假申报套取甚至骗取。(12)财政部门只管拨款、不管资金去向,已成为一种普遍现象。

 

  财政转移支付本身比较专业,加上医疗事业的专业性,现有监督机构根本无法实现监督目标。换句话说,即便杜绝了政府部门截留、挪用资金的现象,在基本医疗服务财政转移支付资金的使用过程中,一般监督机构也会因缺乏医疗专业知识而难以保证财政转移支付资金充分用于基本医疗服务项目。而专门《财政转移支付法》的缺位,以及现行法律对相关法律责任的规定的粗疏,又加剧了问题的严重性。

 

  ()基本医疗服务财政转移支付程序不规范

 

  现阶段,我国新型农村合作医疗的发展带有明显的行政命令色彩,对政府投入作出规范的都是类似意见、通知和决定等类型的行政法规或行政规章。(13)基本医疗服务财政转移支付程序涉及政府财政权的控制、公民健康权的保障、转移支付资金的合理利用等诸多重大议题,以部门规范性文件的方式对财政转移支付程序问题进行规定既容易导致规范之间的冲突,也不利于减少政府财政转移支付的随意性。目前的基本医疗服务财政转移支付程序极不规范,表现为:(1)决策程序不规范,特别是各项基本医疗服务专项转移资金补助分配程序不公开透明,上级财政预算额度下级财政无法预知,不能准确地将其编入本级财政预算,地方人大无法对其进行有效监督。(2)使用程序不规范,各部门各地区得到各项基本医疗服务财政转移支付资金后如何使用,没有刚性的程序控制,使用比较随意,基层政府普遍存在“谁争取来的资金谁使用”的做法。(3)缺乏监督与评估程序。对获得的资金使用,是否促进医疗事业的发展,没有事后的评估监测机制和责任追究机制。

 

现有相关规范性文件对财政转移支付程序的规定只有《2012年中央对地方均衡性转移支付办法》对测算下达时间作了规定,(14)而对如何对财政转移支付进行审查并作出决议等关键性的程序都没有规定。

 

 二、合理确定基本医疗服务财政转移支付的支出方向及预算规模

 

  ()合理界定基本医疗服务财政转移支付的支出方向

 

  无论是从新医改的基本思路还是从基本医疗服务供给与消费的基本流程来看,医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系皆属于基本医疗服务的核心内容,也是新医改进行重点部署的领域。这三大领域问题的症结都无一例外地指向财政保障缺失的现状,因而以医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系为着力点构建基本医疗服务财政转移支付制度才能从根本上破解医改难题。具体而言,基本医疗服务财政转移支付的支出方向包括:

 

  1.医疗服务体系:基层医疗机构建设支出

 

  基层医疗机构是基本医疗服务的重要载体,包括社区医院、乡镇卫生院与村卫生室等,是提供基本医疗公共服务的最末端,因而也与公民基本医疗服务权的实现最为密切。无论是从西方经验还是从中国实践来看,基层医疗机构在患者分流方面的“守门人”作用都不可替代,并且对合理配置医疗资源进而解决“看病难”问题具有重要意义。因此,基层医疗机构的建设也成为新医改的重要议题,新医改方案明确提出要健全和完善农村医疗卫生服务网络与城市医疗卫生服务体系。然而,由于长期以来基层医疗机构建设由地方政府负责,而地方政府特别是落后边远地区限于财力,投入很少,导致其医疗设施、人力、质量都没有达到应有的标准,难以应对日渐庞大的基本医疗服务需求。为破除“以药养医”的医改顽疾,2012年国务院曾发文明确要求取消药品加成收入。这对规范医院收费,防止过度用药,进而缓解紧张对立的医患关系具有重要作用,但这也可能导致基层医疗机构面临更大的财政困境。因为通过服务收费是无法完成基层医疗机构的建设并保证其正常运转的,必须通过政府投资的方式来进行。这就要求政府在基础医疗机构建设方面承担更多的财政义务。

 

  2013年中央对地方专项转移支付中的基层医疗卫生机构建设资金补助达178.15亿元,但2014年则取消了这一科目,财政转移支付不具备连续性。鉴于基层医疗卫生机构承担了主要的诊疗任务,有必要考虑将基层医疗卫生机构建设资金补助从专项转移支付转化为一般性转移支付。

 

  2.医疗保障体系:基本医疗保险财政补助支出

 

  在现有的基本医疗保险体系之中,个人、单位和政府都可能需要在不同程度上承担一定的筹资义务,但须注意的是,“政府具有为全体社会成员提供基本风险保障服务的职责,是各项社会保险制度的‘最终担保人’,理应对社会医疗保险基金承担最终的责任”。(15)2010年通过的《中华人民共和国社会保险法》明确规定:“县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划……县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。”虽然政府每年都在增加对基本医疗保险的财政投入,基本将医保范围覆盖到了全体国民,但资金保障水平仍然偏低,贫困人口、低收入家庭仍然看不起病,因病致困。尤其是参保人数最多的新农合,依旧面临较大的资金缺口。正因如此,新农合参保人员在基本医疗服务方面的公平性和可及性都要落后于职工医保和城镇医保的参保人员。不仅如此,“由于新农合医疗费用的报销实行以收定支,占40%的中央财政补助不及时到位,从而造成医疗费用报销前紧后松,还使资金大量沉淀,降低资金的利用率”。(16)这一系列问题的解决必须依靠财政转移支付制度的改革。英国实行福利性的全民医疗保险制度,NHS的经费80%以上来源于中央财政。(17)2009年德国的卫生总费用占其国内生产总值比例为11.4%,英国为9.4%,美国为16.2%,新加坡为3.9%,中国为4.6%。因此,在完善政府财政转移支付制度的过程中,一方面要根据经济发展水平适时增加对落后地区新农合和城镇医保的财政投入比例,在提升人均筹资额的同时进一步减轻个人筹资负担;另一方面要改革财政转移支付方式,提高医保资金的使用效率。只有如此,才能在矫正基本医疗服务供给失衡的同时,切实满足公民的基本医疗需求。

 

  3.药品供应:基本药物保障财政支出

 

  2002年世界卫生组织将基本药物定义为“那些满足人群卫生保健优先需要的药品。在一个正常运转的医疗卫生体系中,基本药物在任何时候都应有足够数量的可获得性,其质量是有保障的,其信息是充分的,其价格是个人和社会能够承受的”。(18)我国2009年出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》将基本药物定义为“适应基本医疗卫生需求,剂型适宜,价格合理,能够保障供应,公众可公平获得的药品”。该实施意见还提出要“建立基本药物优先和合理使用制度”。基本药物由于实行零差价销售,医院很难从中获得利润,可以说基本药物制度是一种公共福利制度,其在降低公民用药费用的同时,也能在很大程度上改变长期以来形成的“以药养医”格局。正因如此,政府需要在基本药物使用方面提供足够的财政支持。“药物财政制度是政府承担基本药物责任的财政制度表现形式,是政府承担健康照顾、药品筹资与药品安全责任的财政保障机制。”(19)缺乏足够的财政投入,基本药物制度就会成为无源之水,根本无法运行。

 

  ()合理确定基本医疗服务财政转移支付规模

 

  在医疗财政支出标准上,发达国家的财政投入力度都比较大。以2006年的统计数据为例,美国医疗卫生支出占全年财政总支出的21.1%,英国占16%,德国占14.3%,法国占13.7%;中国2008年医疗卫生支出才占总支出的4.9%。(20)无论是从与西方发达国家医疗支出的数据对比来看,还是就我国基本医疗保障的实际需求而言,我国当前的财政支出显然是不够的。由此,医疗财政转移支付改革的当务之急是根据当前实际情况合理确定基本医疗服务财政转移支付的预算规模,这既是有效化解地方政府事权与财权不匹配这一矛盾的重要举措,也是彰显新医改以政府为主导这一精神的必由之路。目前,“我国公共医疗卫生财政拨款采取定员定额法,通常以过去年份的标准为基础,适当增加调整,一连几年不变”。(21)为了确保新医改方案的顺利推行,使其真正惠及每一个公民,必须在基本医疗服务财政转移支付预算规模的确定上加大中央政府的财政投入力度,合理划分地方政府在基本医疗保障方面的财政职责。具体而言:

 

  1.根据新医改在基本医疗保险、公立医院改革和基本药物制度方面的建设需求合理确定基本医疗服务财政转移支付的资金总额

 

  新医改政策提出医疗保障要坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则,进一步完善职工医保,全面推开城镇医保,全面实施新农合制度;完善公立医院经济补偿政策,逐步解决“以药补医”问题;基本药物的报销比例要“明显高于非基本药物”。2012年度新农合基金筹资总额为2484.7亿元,支出总额为2408.0亿元,而2013年新农合的中央财政补助资金为970.8亿元,新农合的全面实施及整个医疗保障体系的“可持续”必然要求财政投入方面的继续增长。另外,还须看到,药品加成收入长期以来已经成为公立医院维持正常运转的重要经费来源,随着新医改政策的逐步落实,药品加成收入将被取消,这部分需要由财政投入进行填补。公立医院的改革还将面对基本卫生人力的保障问题,其根本也在于财政保障,只有依托一定的财政支撑,才能使公立医院的卫生人力得到长期稳定的保障。作为与公民疾病医疗直接相关的基本药物自然也是基本医疗服务财政转移支付规模确定的基本依据。总体而言,基本医疗服务财政转移支付规模必须以此为计算基础,并根据经济发展水平和实际医疗需要逐步增加。

 

  2.根据中央与地方政府财政收入水平确定基本医疗服务财政转移支付资金的负担比例

 

  根据官方统计数据,2012年全国医疗卫生财政总支出为7199亿元,其中中央财政支出2048.2亿元,中央政府本级支出74.28亿元,中央对地方财政转移支付1973.92亿元,地方各级政府负担5150.8亿元。(22)从这一数据来看,中央政府与地方政府医疗财政支出的负担比例大致是25,省、市级地方政府的负担总额超过了中央政府负担总额的两倍,对地方政府构成了巨大的财政压力。不合理的分担比例在给地方政府造成财政压力的同时,也必然会影响地方政府在其他方面的公共支出,进而削弱地方政府公共服务能力并减损民众的公共福利。考虑到中央政府与地方政府之间财政收入规模的差异,宜将中央、省、市三级政府财政负担比例确定为532

 

  3.根据中央与地方政府财政能力合理划分并严格落实财权与事权

 

  受各种因素的影响,当前“上下级政府之间事权划分和财政支出范围的划分随意性很大”,(23)很多本应由中央政府承担的财政支出落到了地方政府肩上,中央并未承担与其财政能力相适应的财政支出和转移支付义务。“以新农合为例,根据2009年全国中西部的农村人口比例以及每人补助80元的标准,中央财政需要负担其中62.5%的资金,可计算出中央财政需负担416.5亿元,地方政府负担249.9亿元。”(24)但根据相关统计数据,2009年中央财政在新农合保障方面的支出仅为198亿元。(25)因此,必须扩大中央政府在基本医疗服务方面的财政支付义务,使中央与地方的事权与财权基本匹配。

 

  三、规范基本医疗服务财政转移支付的程序

 

  基本医疗服务财政转移支付必须依靠制度化的程序才能得以规范实现。透明、高效的财政转移支付程序不仅是防范财政转移支付过程中权力滥用和资源浪费的重要保障,也是从形式上保障基本医疗服务财政投入落实到位和实现基本医疗服务公平可及的制度支撑。从目前的情况来看,“在转移支付程序以部门规范性文件形式存在的背景下,财政转移支付过程中的各行为主体的权利、义务不明确,可预期性差,对于各种失范行为缺乏有效的责任追究制度,使得财政转移支付过程中,随意性较强”。(26)权力、权利、义务、责任等必要的法律记载事项并没有在基本医疗服务财政转移支付的法律制度中体现出来,导致并逐步加深着当前基本医疗服务财政转移支付中的失范问题。

 

  现阶段,对于基本医疗服务财政投入的制度规范不仅位阶偏低,而且政出多门,但又对相关问题缺乏通盘考虑,即便国务院、卫生部、财政部每年都会出台相关的行政法规和部门规章,但都没能共同形成较为完备的制度形式。当前基本医疗服务财政转移支付程序并没有完全进入法制化的轨道,这不仅给权力滥用留下了空间,还导致财政资金的使用效率大打折扣。要从根本上解决这一系列问题,必须通过法律的形式明确规定政府的医疗预算编制程序、人民代表大会预算审批和决策程序以及财政部门的预算执行程序。

 

  ()基本医疗服务财政转移支付的预算编制

 

  县级以上政府必须依据现有财政预算编制规定的基本医疗服务财政转移支付预算标准编制预算。新《预算法》第16条对预算编制问题也作了重要修正,新《预算法》第37条规定:“各级预算支出应当依照本法规定,按其功能和经济性质分类编制”。第38条规定:“专项转移支付应当分地区、分项目编制。”第46条规定:“报送各级人民代表大会审查和批准的预算草案应当细化。本级一般公共预算支出,按其功能分类应当编列到项;按其经济性质分类,基本支出应当编列到款。”分类与细化是新《预算法》对预算编制的基本要求,因此,基本医疗服务财政转移支付预算应当以基本医疗保险支出、基层医疗机构建设支出、基本药物保障支出三大类支出项目为基础,分类细化各个子项目,明确每一笔资金的具体使用途径,不得隐瞒、少列。在预算编制过程中,除了遵循基本的预算编制规则外,还应当考量不同地区之间、城乡之间经济发展水平的差异,尤其是贫困地区居层医疗机构建设现状、医疗服务人员配备数量、对基本医疗服务的需求量等因素,尽量对经济落后地区给予倾斜性的财政支持,充分发挥财政转移支付方式对基本医疗服务供给失衡现状的矫正作用,保障贫困地区居民享有公平的基本医疗服务。

 

  ()基本医疗服务财政转移支付的预算审批

 

  基本医疗服务财政转移支付的预算应当经由人民代表大会审批。县级以上政府必须在同级人民代表大会召开期间作包含基本医疗服务财政转移支付在内的预算报告,由大会审议。大会在审议的时候应当对资金的使用目的、用途和方式等进行全面审查。同时,新《预算法》第16条规定:“市场竞争机制能够有效调节的事项不得设立专项转移支付”。因此,大会在审议的时候既要确保基本医疗服务财政转移支付预算能够形成对基本医疗服务公平、可及的有效保障,又要确保其不超出基本医疗服务保障范围,形成对市场不合理的挤压乃至替代,影响市场竞争机制功能的发挥。非经人民代表大会审议并批准,政府不得进行相应的财政支出;反之,经过人民代表大会审议并批准的基本医疗服务财政转移支付预算,政府必须遵照执行,严格用于保障公民基本医疗服务,不得截留、挪作他用,否则,将依据新《预算法》对直接责任人员予以降级、撤职、开除的处分,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

 

  ()基本医疗服务财政转移支付的预算执行

 

  预算通过生效以后,即具有法律上的执行力。(27)政府必须以经过同级人民代表大会审议批准的基本医疗服务财政转移支付预算报告为依据,按照预算规定的转移支付金额、用途等事项逐级向下拨付,不得随意变动和调整。在预算执行过程中,应当加强预算执行管理。2008年《财政部关于进一步加强预算执行管理的通知》要求“各级财政部门要进一步健全制度、完善操作、提高审核支付效率,促进财政直接支付顺利实现由中转变为直达,保障财政授权支付方便顺畅、监控有力”。预算执行管理不仅要保障执行的合法性,也要保障执行的高效性。另外,新《预算法》第16条还提出,要“建立健全专项转移支付定期评估和退出机制”。在基本医疗服务财政转移支付的预算执行过程中,既要对执行状况进行定期评估,又要对转移支付的必要性进行评估,如果某一地区或某一项目的财政转移支付确无必要,应当及时退出,保证财政转移支付的公平。

 

  四、构建基本医疗服务财政转移支付的监督机制

 

  财政转移支付是一种利益再分配的过程,其涉及多重环节和多个主体,受利益驱动的影响,不可避免地会产生资金截留、挪用甚至贪污的违法行为。随着新医改的推进,基本医疗服务财政转移支付的总量将会不断增加,可能引发的违法违规行为也会逐渐增多,必须构建强有力的监督机制,才能形成对潜在非法行为的有效遏制,保障基本医疗服务财政资金落到实处,真正发挥其对基本医疗服务的保障功能。对于监督机制的构建,应当从监督主体着手。

 

  ()权力机关的监督

 

  基本医疗服务财政转移支付采取的是专项转移支付模式,“由于专项转移支付本身所具备的特殊性,使得财政监督主体对此类资金监督的难度明显大于其他一般性支出”。(28)这种专项转移支付的环节比较多,参与的主体也比较庞杂,由此给资金挪用、资金截留等违法违规行为留下了较大的空间。《2012年中央对地方均衡性转移支付办法》在“转移支付资金的管理与监督”方面并没有提出具体的监管措施,更没有涉及人民代表大会的监督权力。基本医疗服务财政转移支付既关系到财政资金的合理使用,也关系到公民基本健康权的实现,是一个事关民生的重大问题,必须纳入权力机关的监督视野之中。权力机关对基本医疗服务财政转移支付的监督主要体现为事前的预算审查、事中的调查询问、事后的报告审议等。

 

  ()行政机关的内部监督与制约

 

  监督和制约虽然往往被人们不加区分地混同与替代使用,但二者的本质内涵是有差异的。“监督是权力委托主体对权力代理主体的控制,以保障权力行使符合委托意图……制约则是通过权力主体之间的相互钳制,防止任何一方滥用权力,同时也意味着任何一个权力主体都无法独自完成整个事项。”(29)因此,监督和制约所对应的是两种不同的控权方式,但这两种不同的控权方式需要同时并用,才能防止权力从“制度的笼子”中跑出来。在强调权力机关对行政机关的基本医疗服务财政转移支付进行监督的同时,还必须强调行政机关的内部监督与制约。行政机关的内部监督主要体现在监察部门和审计部门在基本医疗服务财政转移支付资金的划拨情况、使用情况等方面的监督,促进医疗资金落实到位。在转移支付制度比较完善的国家,均设有专门的管理机构以保障转移支付的有效运行,(30)我国亦可以根据实际情况设置一个专门的财政转移支付监管局,隶属于人大机关,加强对基本医疗服务财政转移支付资金使用过程的监督。行政机关的内部制约主要通过在基本医疗服务财政转移支付使用和管理过程中的分工来实现,即在保证行政效率的基本前提下,尽量防止由一个行政部门单独决定医疗资金的使用,通过相互牵制形成对权力的控制。财政部门内部应当建立系统的考评体系和具体的考评指标,完善基本医疗服务财政转移支付效果的考评机制。(31)

 

  ()公共空间中的社会公众监督

 

  基本医疗服务财政转移支付与社会公众的健康权直接相关,更加需要强调社会公众的监督权。长期以来,虽然对社会公众的监督功能已经形成共识,但社会公众的监督功能并未在实践中得到很好的发挥。这一方面是由于政府信息公开没有到位,社会公众的监督无从谈起,另一方面是对公众监督权并没有真正重视。新《预算法》第14条对政府的信息公开义务进行了明确规定:“经本级人民代表大会或者本级人民代表大会常务委员会批准的预算、预算调整、决算、预算执行情况的报告及报表,应当在批准后20日内由本级政府财政部门向社会公开,并对本级政府财政转移支付安排、执行的情况以及举借债务的情况等重要事项作出说明。”但仍须注意的是,对政府信息公开义务的规定并不代表对社会公众监督权的规定。社会公众的监督权所关涉的不仅仅是某一个公民的具体知情权,更主要的是一种公共参与权,是个体以公民的身份从私人空间转向公共空间并参与这个国家事务管理的重要方式。如果将来“公民执法”的制度慢慢建立起来的话,公众监督亦是公共空间中公民执法的重要组成部分。由此,我们必须对社会公众的监督权予以重新认识,并构建更加通畅的实施机制保障监督权的有效实现。公民是基本医疗服务财政转移支付最直接的也是最终极的受益者,其在开展监督方面的积极性相比其他领域要强得多。甚至,我们还可以此为契机,借助公民监督的积极性尝试性构建公民执法机制。

 

  ()通过第三方支付予以监督

 

  要保障基本医疗服务财政转移支付资金真正起到缓解公民“看病贵、看病难”的作用,除了要对政府有关部门形成有力的监督外,还需要对医院进行监督。医院虽有公立医院与私立医院之分,但无一例外都致力于追逐利润。从我们的观察来看,当前的医院在市场竞争当中追逐利润的方式并不是通过降低成本和提高服务质量取胜,而是基于医患之间委托代理关系与信息不对称现实进行过度医疗。过度医疗也并非中国特有的现象,在其他国家同样存在,通用的解决方案是通过第三方支付破解信息不对称问题,形成对医院的监督。美国早在20世纪80年代开始施行第三方支付制度,由政府机构和私人保险公司通过转移的医疗保险等福利税或受保人的保险金代患者支付医疗费用。(32)在日本,由于医疗报酬是由保险机构与医疗机构定期结算的,在结算之前,保险机构将有专门的医生团队来审核服务项目与药方,同时,如果一次性的服务费用超过500万日元,诊断方案还将被提交至专门的中央审核机构。(33)针对中国的过度医疗问题也有学者建议道,在医保计划中,建议由资质良好的专业保险机构作为病人的代理人,向医疗机构购买服务,以判断病人的钱花得该不该、值不值。(34)

 

  五、结语

 

  新医改“开弓没有回头箭”,要保证这一轮的医改真正有所成效,真正惠及民生,必须在多方面共同着力。但所有层面的努力最终都会归结到资金的使用上,无论是新账还是欠账,都需要通过财政转移支付的方式逐步解决,由此,基本医疗服务财政转移支付问题成为新医改的重中之重。改革和法治在某种程度上会产生冲突,但显然我们应当尽量将改革纳入法治的轨道之中。政治经济体制改革如此,医疗改革亦如此。但当前基本医疗服务财政转移支付制度仍然存在不少问题,财政转移支付制度的法制化亦是当务之急。新《预算法》虽然在财政转移支付制度建设方面向前迈进了一大步,但对基本医疗服务的保障作用依然有限,因此,我国应当尽快出台《财政转移支付法》,对财政转移支付的类型以及相关主体的权力、权利、义务和责任进行明确规定,使公民基本医疗服务权得到制度上的常态支持。

 

 

 注释:

 

  ①③参见《2014年中央公共财政支出预算表》,http//yss.mof.gov.cn/2014zyjs/201403/t20140321_1058178.html2014-08-07

 

  ②徐孟洲、叶姗:《论政府间财政转移支付的制度安排》,《社会科学》2010年第7期。

 

  ④参见《2014年中央对地方税收返还和转移支付预算表》,http//yss.mof.gov.cn/2014zyjs/201403/t20140325_1059171.html2014-08-07

 

  ⑤参见李红霞:《我国财政转移支付制度改革的理性思考》,《现代财经》2008年第4期。

 

  ⑥这种理解也是有道理的,从近几年中央财政预算表来看,医疗卫生都是绑定在一起的,说明二者在财政转移支付方面具有共性,而《中华人民共和国预算法》是1994年制定的,当时极有可能并未有意区分医疗与卫生,因此将医疗解释为卫生的一部分符合法律解释的原理。

 

  ⑦徐孟洲:《健全财政转移支付法律制度的思考》,《法制日报》2004226日。

 

  ⑧参见陈云良:《基本医疗服务法制化研究》,《法律科学》2014年第2期。

 

  ⑨许安平:《财政转移支付制度及其对改革发展成果公平分享有何意义》,《现代法学》2008年第5期。

 

  ⑩参见寇铁军:《政府间事权财权划分的法律安排——英、美、日、德的经验及其对我国的启示》,《法商研究》2006年第5期。

 

  (11)马海涛:《财政转移支付制度》,中国财政经济出版社2004年版,第112页。

 

  (12)参见刘涌:《45县违规资金1.6亿——医疗财政投入考核缺乏“惩罚机制”》,《21世纪经济报道》2012410日。

 

  (13)参见李彦蓉:《新型农村合作医疗中政府财政供给职能研究》,《社会保障研究》2012年第1期。

 

  (14)参见《2012年中央对地方均衡性转移支付办法》第14条之规定。

 

  (15)何文炯、杨一心:《社会医疗保险筹资若干问题辨析》,《中国医疗保险》2011年第3期。

 

  (16)姜瑛:《试述我国新型农村合作医疗制度筹资模式的改进》,《贵州民族学院学报》2008年第2期。

 

  (17)袁曙宏:《英、以、波医疗卫生体制改革比较分析及对我国的启示》,《行政管理改革》2014年第2期。

 

  (18)转引自宋玉萍、王晨光:《从权利救济到权利请求——基本药物制度的法理学分析》,《比较法研究》2013年第3期。

 

  (19)刘继同、詹思延:《中国药物财政制度建设与国家基本药物制度建设》,《卫生经济研究》2010年第8期。

 

  (20)参见中国社会科学院财政与贸易经济研究所课题组:《“十二五”时期的中国财政支出结构改革》,《经济理论与经济管理》2010年第11期。

 

  (21)董黎明、王利君:《构建中国特色医疗卫生体制的公共财政对策构想》,《价格理论与实践》2008年第11期。

 

  (22)参见《2012年中央公共财政支出决算表》,http//yss.mof.gov.cn/2012ghczjs/201307/t20130715966187.html2014-08-10

 

  (23)刘剑文:《中国财政转移支付立法探讨》,《法学杂志》2005年第5期。

 

  (24)李洁静:《中国政府医疗保障财政责任研究》,硕士学位论文,南京财经大学公共管理学院,2011年,第24页。

 

  (25)参见《2009年全国近8亿人次农民受益新农合》,http//news.xinhuanet.com/politics/2010-03/09/content13134108.html2014-09-02

 

  (26)叶平:《我国财政转移支付法律问题研究》,博士学位论文,中国政法大学法学院,2009年,第75页。

 

  (27)参见熊伟:《预算执行制度改革与中国预算法的完善》,《法学评论》2001年第4期。

 

  (28)孙开:《专项转移支付现状考察与管理方式优化》,《财政研究》2010年第8期。

 

  (29)陈国权、周鲁耀:《制约与监督:两种不同的权力逻辑》,《浙江大学学报》(人文社会科学版)2013年第6期。

 

  (30)参见叶国钰:《构建完善我国财政转移支付监督评价体系的构想》,《金融博览》2006年第11期。

 

  (31)参见华国庆:《财政转移支付法基本原则与中国财政支付立法》,载漆多俊主编:《经济法论丛》第14卷,中国方正出版社2008年版,第211页。

 

  (32)参见史小今:《第三方支付:实现农村医疗保障普惠与效率的切入点》,《理论前沿》2009年第22期。

 

  (33)参见吴嘤之:《站在计划与市场的两极——日美两国第三方支付条件下医疗服务供给与需求》,《中国社会保障》2007年第8期。

 

  (34)参见赵小剑:《第三只眼看医改——专访国务院医改协调小组世界卫生组织课题组负责人白海娜》,《南方周末》2007117日。

 

  文章来源:《法商研究》(武汉)2014年第20146期第17-25

作者简介:陈云良,中南大学法学院教授、博士生导师湖南 长沙 410083; 何聪聪,中国银行业监督管理委员会南通监管分局科员 江苏 南通 226001

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



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日期:2015/5/19

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